ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI PADA TN.S : CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG INAYAH RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

 

Laporan ini di ajukan untuk memenuhi Tugas Ujian Akhir Komprehensif

Jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

 

Disusun oleh :

AGUS TRIYANTO

NIM : 0901167

 

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2012


 


 

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN NYERI PADA TN.S : CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG INAYAH RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

ABSTRAK

Pengkajian : Klien adalah Tn.S, Pasien dengan gangguan sistem persyarafan  Cedera Kepala Ringan di ruang rawat inap Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong, klien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 17 juli 2012 pukul 10:00 WIB, klien adalah pasien pindahan dari RS Cipto Mangunkusumo dengan cedera kepala ringan post kecelakaan lalu lintas 3 hari, klien datang dengan keluhan pusing berputar, nyeri pada tengkuk dan area luka dileher, hidung terasa mampet dan sulit untuk bernafas, luka robek pada pelipis mata dan leher dengan 7 jahitan. hasil pemeriksaan vital sign, TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC.

Analisa data : dari data-data pengkajian yang dilakukan oleh penulis dapat dirumuskan beberapa masalah keperawatan diantaranya 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik, 2. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, 3. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik, 4. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas.

Intervensi : rencana tindakan yang dilakukan penulis didasarkan pada panduan buku karya Judith M. Wilkinson dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC

Impliementasi : tindakan yang sudah dilakukan oleh penulis : mengkaji vital sign, mengkaji keadaan umum klien, melakukan pengakajian nyeri, mengajarkan klien teknik distraksi relaksasi, memberikan terapi obat, mengkaji status respiratori, mengkaji kondisi luka, melakukan tindakan perawatan luka, mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka, memotifasi dan menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene dan aktifitas sehari hari.

Evaluasi : Evaluasi terakhir dilakukan oleh penulis pada tanggal 19 juli 2012 dengan hasil Diagmosa 1 : DS: klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi, nyeri skala 3, DO: klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat memperagakan teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah teratasi, Planing : ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi. Diagnosa 2 : DS: klien mengatakan hidung sudah tidak begitu mampet dan sudah dapat bernafas dengan nyaman menggunakan hidung, DO: suara paru ronchi, klien terlihat lebih rileks dalam bernafas, tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor status respiratori. Diagnosa 3 : DS, klien mengatakan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, DO: luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, Asesment: masalah teratasi, Planing: monitor keadaan umum, monitor keadaan luka. Diagnosa 4 : DS: keluarga klien mengatakan klien sudah diseka dan sudah mengganti pakaian, DO : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah teratasi, Planing : anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal dan aktifitas sehari hari.

NURSING CARE MEETING FEEL SAFE AND COMFORTABLE DISORDERS PAIN To TN.S : MILD HEAD INJURY IN THE

WARDINAYAH PKU MUHAMMADIYAH

HOSPITAL GOMBONG

ABSTRACT

Assessment: The client is Tn.S, Patients with Mild Head Injury Nervous System in the Space Inayah Pku Muhammadiyah Hospital Gombong, a client came to PKU Muhammadiyah Hospital emergency room Gombong on July 17th 2012 at 10:00 pm, the client is patient moving from RS Cipto Mangunkusumo with mild head injury post a traffic accident three days,, clients come with complaints of dizziness spinning, pain in the neck and the wound inthe neck, the nose was clogged and difficult to breathe, eye wound on his temple and neck with 7 stitches. the results of vital sign, BP: 110/70 mmHg, RR: 16x / m, P: 76x / m, S: 36.4 º C.

Analysis of data: data from the assessment conducted by the authors to formulate some of them a nursing problem. 1. Agent of acute pain bd physical injury: post-traumatic, 2. Ineffective airway clearance bd airway obstruction, 3. failure the integrity of the skin: abrasion and torn bd mechanical factors, 4. Self-care deficit b.d mobility barriers.

Intervention: plan of action on the author’s book was based on the guidelines Judith M. Wilkinson with NIC interventions and NOC outcomes

Impliementasi: nursing activities that have been done by the author : : Perform vital sign assessment, carry out a review general state of the client, perform the assessment of pain, teaching techniques distraction relaxation, give drug treatment, to assess the state of the respiratory, make an assessment of the condition of the wound, make treatment of wounds, discuss with the client and family about treatment of wounds, motivate and encourage the family to assist clients in meeting the needs of hygiene and daily activities.

Evaluation: Recent evaluation conducted by the author on 19 July 2012 with the results : Diagnosis 1: DS: The client said he was more relaxed after doing distraction relaxation, pain scale 3, DO: clients look more relaxed at the time of review, and the client looks to demonstrate distraction relaxation techniques, Asesment: the problem is resolved, Planing: teach again about the techniques distraction relaxation. Diagnosis 2, DS: The client says the nose is not blocked and is able to breathe comfortably using the nose, DO: a voice Ronchi in the lungs, looks more relaxed in the client’s breathing, not attached to a respirator equipment, Asesment: the problem is resolved, Planing: monitor the state of the respiratory . Diagnosis 3, DS : the client said he was better, to say the family would apply on treatment of wounds as has been discussed, DO: wound looks clean, the wound is not there a plague, appear wound redness, Asesment: the problem is resolved,Planing: monitoring the general condition, monitor the state of the wound. Diagnosis 4: DS: the client’s family to say that the client is swabbed and had changed clothes, DO: client and the family seemed enthusiastic, Asesment: the problem is resolved, Planing: encourage families to return to help clients meet the needs of personal hygiene and daily activities.looks red, Asesment: problems resolved, Planing: monitor the general condition, monitor the state of the wound. Diagnosis 4: DS: the client’s family says the client is wiped and had to change clothes, DO: clients and family enthusiastically, Asesment: the problem is resolved, Planing: monitor the general situation, encourage return to the family to help clients meet the needs of personal hygiene and activities day to day.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat dapat menyelesaikan laporan akhir komprehensif dengan judul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Gangguan Sistem Persyarafan : CKR (Cidera Kepala Ringan) Di Ruang Inayah Kamar 14 Rs Pku Muhammadiyah Gombong’’.

Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil ujian komprhensif dalam rangka ujian tahap akhir jenjang pendidikan Diploma III Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong. Penyusunan laporan akhir ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam rangka kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan penghargaan setinggi tingginya dan ucapan terima kasih yang tulus kepada :

  1. H Giyatmo S.Kep.Ns, selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Gombong
  2. Ibu Nurlaila S.Kep.Ns, selaku Plt ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kebijakanya.
  3. Bapak Hendri Tamara Yuda S.Kep.Ns selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu,pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-saranya.
  4. Heri Puji Setiawan, S.Kep.Ns selaku pembimbing atau penguji ujian komprehensif yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-saranya.
  5. Segenap Dosen dan Karyawan STIKES Muhammadiyah Gombong.
  6. Segenap Staf dan Karyawan RSU PKU Muhammadiyah Gombong.
  7. Ayah dan Ibu tercinta yang telah mendukung dan memberi semangat dalam penyusunan karya tuiis ilmiah ini. Terima kasih atas semua pengorbanan, kasih sayang da doa yang telah diberikan.
  8. Teman-teman seperjuangan dan semuanya yang telah membantuku dalam penyusunan karya tulis ini.
  9. Semua pihak yang penuis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan semoga ALLAH SWT selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya. Amin

Gombong, …………2012

penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.………………………………………… i

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI.………………………………………………….. ii

ABSTRAK…………………………………………………………………………………………….. iii

KATAPENGANTAR…………………………………………………………………………… vii

DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………………. ix

BAB I PENDAHULUAN

  1. Judul…..                                                                                                     ..   1
  2. Latar Belakang……………………………………………………………………………… 1
  3. Tujuan Penulisan…………………………………………………………………………… 2
  4. Pengumpulan Data………………………………………………………………………… 3

BAB II KONSEP DASAR

  1. CEDERA KEPALA RINGAN
    1. Pengertian………………………………………………………………………………… 4
    2. Etiologi……………………………………………………………………………………. 4
    3. Patofisiologi……………………………………………………………………………… 5
    4. Manifestasi klinis………………………………………………………………………. 7
    5. Penatalaksanaan………………………………………………………………………… 7
    6. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………….. 9
    7. Pathway…………………………………………………………………………………. 10
  2. ASUHAN KEPERAWATAN
    1. Fokus pengkajian……………………………………………………………………… 11
    2. Diagnosa keperawatan………………………………………………………………. 13
    3. Intervensi keperawatan……………………………………………………………… 14

BAB III RESUME KEPERAWATAN

  1. Pengkajian ………………………………………………………………………………. 19
  2. Analisa Data dan Diagnosa…………………………………………………………….. 22
  3. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi ……………………………………………. 24

BAB IVPEMBAHASAN

  1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatk………………………………… 33
  2. Ketidakeektifan pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas………. 37
  3. Kerusakan integritas kulit : luka lecet b.d faktor mekanik…………………… 39
  4. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik…………………………… 41

BAB IV PENUTUP…………………………………..………………………………. 44

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

 


 

BAB I

PENDAHULUAN

  1. Judul

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.S : Cidera Kepala Ringan Di Ruang Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

  1. Latar Belakang Masalah

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga ii berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and bare, 2002 ).

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa pasien cedera kepala ringan mengalami nyeri kepala, beberapa penelitian menemukan bahwa 38% pasien cedera mengalami accute post traumatik headeche (ATPH) dengan gejala paling sering pada daerah frontal dan tidak ada hubunganya dengan berat luka cedera (Walter et al, 2005), juga dikatakan oleh Oshinsky (2009) bahwa pasien trauma kepala ringan akan mengalami nyeri pada minggu pertama setelah trauma, 12 dari 33 (36%), dari hasil penelitian sebelumnya juga menunjukan bahwa dari 297 pasien cedera kepala mengalami nyeri kepala 3 hari sampai 1 miinggu 33% ( Bekkelund and Salvesen,2002 ).

Nyeri kepala pada pasien cedera kepala ringan disebabkan oleh perubahan neurokimia meliputi depolarisasi saraf, pengeluaran asam amino pada neuro transmiter yang berlebihan, disfungsi serotogenik , gangguan opiate endogen. Gejala klinis nyeri pada pasien cedera kepala ringan terdapat beberapa tipe yaitu : nyeri kepala migraine, nyeri kepala kluster, nyeri kepala cercicogenik dari hasil penelitian didapatkan hasil 37 % pasien mengalami nyeri kepala tension, 27 % migraine dan 18 % cercicogenik dan gejala nyeri akan terus dialami oleh pasien sampai 1 tahun ( Lenaerts and Couch, 2004 )

Penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Gangguan Rasa Aman Dan Nyaman Nyeri Pada Tn.S : Cedera Kepala Ringan Di Ruang Inayah RSU PKU Muhammadiyah Gombong” karena penulis ingin memberikan informasi tentang cara mengurangi rasa nyeri dengan non farmakologi dan memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan rasa aman nyeri

  1. Tujuan Penulisan

Tujuan penulis ada 2 bagian yaitu :

  1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ringan

  1. Tujuan khusus
    1. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan cedera kepala ringan.
    2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala ringan.
    3. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala ringan.
    4. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala ringan
    5. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ringan.
    6. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala ringan.
    7. Pengumpulan Data

Adapun metode pengumpulan data yang digunakan penyusun dalam penyusunan karya tulis ini adalah sebagai berikut:

  1. Observasi- partisipasif

penulis melakukan pengamatan dan turut serta dalam melakukan tindakan pelayanan keperawatan.

  1. Interview

penulis melakukan pengumpulan data dengan Tanya jawab dengan klien dan keluarga.

  1. Studi literature/dokumentasi

penulis melakukan pengumpulan data dengan studi literature dan juga dokumentasi rekam medic.

BAB II

KONSEP DASAR

  1. CIDERA KEPALA RINGAN
    1. Definisi

Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2002).

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000).

Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000)

Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

  1. Etiologi

Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, dan cedera olah raga, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar kematian dan kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan dilokasi kejadian dan transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat sangat menentukan pelaksanaan dan prognosis selanjutnya (Corwin, 2000).

  1. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti  penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler, patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampat kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran meningen sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiiki potensi menyebar ke sistem saraf yang lain (Gustiawan 2010).

PC  yang tinggi dan P  yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik, oleh karenanya perlu dikontrol P  tetap > 90 mmHg, Sa  > 95% dan PC  30 – 50 mmHg.atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.

Berdasarkan kerusakan jaringan otak : komusio serebri (gegar otak) merupakan gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa amnesia, mual muntah dan nyeri kepala, kontusio serebri ( memar) : gangguan kerusakan neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan otak masih utuh, hingga kesadaran lebih dari 10, kenfusio serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak, massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.

Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu : trauma terbuka, menyebabkan fraktur terbuka pada tengkorak, laterasi durameter, dan kerusakan otak jika tulang tengkorak menusuk otak , trauma tertutup : kontusio serebri gegar otak adalah merupakan bentuk trauma kapitis ringan, kontusio serebri atau memar merupakan perdarahan kecil pada otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersama sama denga rusaknya jaringa saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya, bila daerah yang mengalami cidera cukup luas maka akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial ( Wahjoepramono, 2005).

  1. Manifestasi Klinis

Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan tidak lebih dari 10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing, muntah, GCS 13-15, tidak terdapat kelainan neurologis.

Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara progresif menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara serta gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat      (Corwin, 2000).

  1. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan klien cedera kepala ditentukan atas dasar beratnya cedera dan dilakukan menurut prioritas, yang ideal penatalaksanaan tersebut dilakukan oleh tim yang terdiri dari perawat yang terlatih dan dokter spesialis saraf dan bedah saraf, radiologi, anastesi, dan rehabilitasi medik.

Klien dengan cedera kepala harus dipantau terus dari tempat kecelakaan, selama transportasi : di ruang gawat darurat, unit radiology, ruang perawatan dan unit ICU sebab sewaktu-waktu dapat berubah akibat aspirasi, hipotensi, kejang dan sebagainya.

Menurut prioritas tindakan pada cedera kepala ditentukan berdasarkan beratnya cedera yang didasarkan atas kesadaran pada saat diperiksa.

  1. Klien dalam keadaan sadar  ( GCS : 15 )

1)      Cedera kepala simpleks ( simple head injury )

Klien mengalami cedera kepala tanpa diikuti dengan gangguan kesadaran, amnesia maupun gangguan kesadaran lainya. Pada klien demikian dilakukan perawatan luka, periksa radiologi hanya atas indikasi, kepada kelurga diminta untuk mengobservasi kesadaran.

2)      Kesadaran terganggu sesaat

Klien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala dan saat diperiksa sudah sadar kembali, maka dilakukan pemeriksaan foto kepala dan penatalaksanaan selanjutnya seperti cedera kepala simpleks.

  1. Klien dengan kesadaran menurun

1)      Cedera kepala ringan atau minor head injury ( GCS : 13-15)

Kesadaran disorientasi atau not abay comand tanpa disertai defisit fokal serebral. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan perawatan luka, dilakukan foto kepala, CT Scan Kepala dilakukan jika dicurigai adanya hematoma intrakranial, misalnya ada interval lusid, pada follow up kesadaran semakin menurun atau timbul lateralisasi, observasi kesadaran, pupil, gejala fokal serebral disamping tanda-tanda vital. Klien cedera kepala biasanya disertai dengan cedera multipel fraktur, oleh karena itu selain disamping kelainan serebral juga bisa disertai dengan kelainan sistemik ( Corwin, 2000).

  1. Pemeriksaan penunjang
    1. CT-Scan : untuk mengidentifikasi adanya SOL hemografi, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan.
    2. Angiografiserebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti kelainan pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma.
    3. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya petologis.
    4. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur)
    5. BAER ( Brain Auditori Evoker Respon ) : menentukan fungsi korteks dan batang otak.
    6. PET ( Position Emission Yomography ) menunjukan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.
    7. Fungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perubahan sub araknoid.
    8. Kimia atau elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental.

(Doengooes,2000)

  1. Patway

Kecelakaan sepeda motor, jatuh, benturan karena benda tajam,

Tumpul dan perkelahian, cedera karena olahraga.

Tekanan

Trauma jaringan kepala

TIK meningkat

Trauma jaringan

kulit

Kompresi vena dan cairan cerebro

Nyeri

Kerusakan integritas kulit

Aliran darah ke

Otak menurun

Vasodilatai dan edema serebral

Peningkatan PC

Penurunan P

Tekanan intrakranial semakin meningkat

Metabolisme anaerob

Penekanan pusat vasomotor

Produksi asam laktat meningkat

Penurunan

kesadaran

Reseptor nyeri

Ketidakmampuan reflek batuk

Kelemahan otot

Nyeri

Akumulasi sekret

 tirah baring

Hambatan mobilitas fisik

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Defisit

perawatan diri

Bruner & Sudart, ( 2002 ). ; Corwin.,( 2000). ; Doengoes.,Dkk.(2000).

  1. ASUHAN KEPERAWATAN
    1. Fokus pengkajian

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut Doengoes (2000 ), meliputi:

  1. Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.
  2. Pemeriksaan fisik head to toe
  3. Keadaan umum (tingkat kesadaran dan kondisi umum klien).
  4. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional

1)       Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa).

2)      Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat).

3)      Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas).

4)      Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi).

5)      Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/ minum, peristaltik, eliminasi).

6)       Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi).

7)      Sistem reproduksi.

8)      Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAB)

9)      Pola Makan / cairan.

Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur keluar,disfagia).

10)  Aktifitas / istirahat

Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan.

Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan tonus spatik.

11)  Sirkulasi

Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.Tanda : perubahan frekuensi jantung (bradikaria, takikardia yang diselingi disritmia).

12)  Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis)

Tanda : cemas mudah tersinggung, delirium,agitasi, bingung, depresi dan impulsive.

13)  Eliminasi

Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau megalami gangguan fungsi,

14)  Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya,  diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia.

Tanda : perubahan status mental (oreintasi, kewaspadaan, perhatian /konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris), Ketidakmampuan kehilangan pengideraan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, gengaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apaksia, hemiparese, postur dekortikasi atau deselebrasi, kejang sangat sensitivitas terhadap sentuhan dan gerakan.

15)  Nyeri dan kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dengan lokasi yang berbeda bisaanya sama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

(Doengoes,2000)

  1.  Diagnosa keperawatan
    1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.
    2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
    3. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan
    4. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik
    5. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik ( J.Wikinson, 2007 ).
  2. Fokus intervensi
    1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.

Tujuan

1)      Klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan.

2)      Klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.

3)      Klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.

Intervensi :

1)      Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10

Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien.

2)      Lakukan pengakajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, keparahan nyeri dan faktor pencetusnya.

Rasional : untuk mengetahui kondisi nyeri yang dialami klien secara komprehensif.

3)      Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai dengan kenyamanan klien.

Rasional : untuk mengurangi nyeri dengan cara non farmakologi.

4)      Dukung adanya penggunaan agen farmakologi untuk pengurangan nyeri

Rasional : untuk mengurangi nyeri.

( J.Wikinson, 2007 ).

  1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Tujuan

1)      Klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan.

2)      Menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal

3)      Mempunyai jalan nafas yang paten.

Intervensi :

1)      Monitor status neurologik

Rasional : untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

2)      Pantau status pernafasan pasien ( kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas )

Rasional : untuk mengetahui perkembangan status pernafasan klien

3)      Informasikan kepada klien dan keluarga teknik nafas dalam untuk meningkatkan pola penafasan

Rasional : untuk meningkatkan pola pernafasan klien.

4)      Berikan  tambahan sesuai kebutuhan

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan  klien

5)      Posisikan pasien sesuai tingkat kenyamanan

Rasional : dengan posisi yang nyaman diharapkan status pernafasan klien dapat meningkat

( J.Wikinson, 2007 ).

  1. Hambatan mobilitas fisik b.d ketidaknyamanan

Tujuan dan kriteria hasil :

1)      Klien akan akan menunjukan pengguanaan alat bantu secara benar dengan pegawasan.

2)      Klien mampu meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi sesuai keperluan.

Intervensi :

1)      Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.

Rasional : dengan teknik perpindahan yang aman diharapkan klien dapat beraktifitas secara aman.

2)      Anjurkan kepada keluarga untuk melakukan pengawasan terhadap aktifitas klien.

Rasional : untuk menjaga keamanan klien dalam beraktifitas.

3)      Kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatan

Rasional : untuk mengetahui tingkat kebutuhan klien dalam mobilisasi.

4)      Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan aktifitas klien .

Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien.

( J.Wikinson, 2007 ).

  1. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.

Tujuan dan kriteria hasil :

1)      Klien akan menerima bantuan perawatan dari orang lain.

2)      Klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri.

3)      Klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.

Intervensi :

1)      Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktiitas.

Rasional : untuk mengetahui kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene

2)      Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hygiene klien.

Rasional : keluarga adalah orang terdekat klien yang harus ikut dalam proses perawatan klien.

3)      Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.

Rasional : untuk memonitor hygiene personal klien

4)      Anjurkan dan motivasi klien untuk menerima bantuan orang lain.

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan hygiene personal klien.

5)      Ajarkan kepada klien dan keluarga akan penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut.

Rasional: untuk mempermudah klien dan keluarga memenuhi hygiene personal klien.

6)      Fasilitasi keperluan pemenuhan hygiene personal  klien.

Rasional : dengan difasilitasi akan mempermudah keluarga dan klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal klien.

( J.Wikinson, 2007 ).

  1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)      Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal.

2)      Menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik

Intervensi :

1)      Lakukan perawatan luka secara rutin.

Rasional : untuk menjaga kebersihan luka.

2)      Inspeksi luka setiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui kondisi luka.

3)       Kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka,dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik.

Rasional : untuk mengetahui tingkat keparahan luka

4)      Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.

Rasional : agar klien dan kelurga dapat melakukan perawatan luka di rumah dengan baik

( J.Wilkinson, 2007).

BAB III

RESUME KEPERAWATAN

  1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan oleh Agus Triyanto pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:30 WIB pada Tn.S di ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.

  1. Identitas Klien.

Tn.S berumur 22 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD, pekerjaan penjaga taman, agama islam, suku jawa, bangsa indonesia, status belum nikah, alamat penimbun Rt 02/02 karanggayam, kebumen. Tanggal masuk 17 juli 2012, diagnosa keperawatan CKR ( cidera kepala ringan ), No Register 2233091.

  1. Riwayat keperawatan

Klien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 17 juli 2012 pukul 10:00 WIB, klien adalan pasien pindahan dari RS Cipto Mangunkusumo dengan cedera kepala ringan post kll 3 hari, setelah dilakukan pengakajian di IGD didapatkan hasil, keluhan pusing berputar dan nyeri, mual muntah,  pegel-pegel, terdapat luka lecet ditangan dan kaki, terdapat luka jahit di pelipis mata dan dagu, hidung terasa bumpet dan sulit untuk bernafas, terasa nyeri pada kepala, berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign TD : 130/80 mmHg, N : 88x/m, RR : 17x/m, S : 37ºC, klien di IGD mendapatkan terapi obat citicolin 2 x 250mg/iv, cefotaxim 2 x 1g/iv, vomceran 2 x 2mg/iv, torasik 3 x 1mg/iv, tremenza 2 x 4,25 mg/oral, mertigo 3 x 6mg/oral.

Pasien dipindah ke bangsal rawat inap ruang Inayah kamar 14  pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:15 WIB, di ruang inayah pada pukul 11:30 WIB dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil, keluhan pusing berputar, hidung terasa mampet dan sulit untuk bernafas, bernafas lebih sering menggunakan mulut, gigi terasa seperti goyang, nyeri pada tengkuk leher dan leher , nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit. Nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC.

Pasien belum pernah mengalami sakit yang seperti ini sebelumnya, dahulu klien hanya sakit flu batuk biasa dan hanya dengan minum obat dari warung akan sembuh. Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien, keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan riwayat penyakit menular (hipertensi, TBC, DM ).

  1. Pengkajian fokus

Pada pengakajian fokus digambarkan. klien dalam kebutuhan aman dan nyaman klien mengatakan klien merasa tidak nyaman saat pusing dan nyeri datang, nyeri di tengkuk kepala dan nyeri di bagian leher, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, klien merasa sulit dalam bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, klien belum mandi atau diseka dan gosok gigi sejak 3 hari yang lalu.  klien belum ganti baju sejak 3 hari yang lalu dan dalam mengenakan pakaian klien dibantu oeh keluarganya, klien hanya tiduran di tempat tidur saja, ADL dibantu oleh keluarganya, klien juga mengatakan apabila untuk melakukan aktifitas pergerakan seperti duduk klien merasa pusing dan nyeri pada kepala bertambah.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik cukup baik dengan kesadaran compos mentis, GCS 15 E4V5M6, tanda-tanda vital  TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC. Kepala terdapat hematom dan terdapat luka jahit, rambut kepala kotor. Bentuk mata simetris, sklera anikterik dan tampak memerah, pupil anisokor, konjungtiva an anemis, mukosa bibir lembab, gigi kotor, suara paru ronchi dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi, bising usus aktif 9x/menit, terpasang alat bantu pernafasan binasal kanul 2 lpm, pada ektremitas atas kiri vena radialis terpasang infus RL 500 cc 20 tpm, dan terdapat luka lecet pada tangan kiri, pada ektremitas bawah kanan dan kiri terdapat luka lecet.

Pada tanggal 15 juli 2012 dilakukan pemeriksaan kepala dengan teknik MSCT Scan cerebral tanpa kontras di RS Cipto Mangunkusumo dengan hasil :. Multipel fraktur semua dinding sinus maxilaris kiri, dinding anterolateral sinus maksilaris, dinding sinus frontalis kiri,dinding medial orbital kiri, zygomatikum kanan kiri dan os sphenoid kiri, dengan panhematosinu dan multipel fraktur pneumoensefal di regio ronta parletal kanan-kiri, regio temporal kiri di midline regio anterior dan posterior, suspek subaracnoid bleeding di daerah fac cerebri, sifat hematoma regio frontal kiri dan penebalan jaringan lunak dan enisema subkutis di regio palbebra inferior hingga maxila kanan. Dan pemeriksaan radiologi kepala dengan teknik schedel AP/lat cervikal AP/lat pada tanggal 15 juli 2012 dengan hasil fraktur os frontalis

Pada tanggal 17 juli 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah di RS PKU muhammadiyah Gombong didapatkan hasil leukosit 11,2 ul, erotrosit 3,33 ul, hemoglobin 10,6 g/dl, hematokrit 31,8 %, MCV 95,5 fl, MCH 31,8 pg, MCHC 33,3 g/dl, trombosit 201 ul.

Pada tanggal 18 juli 2012 dilakukan pemeriksaan kepala cranium 2 posisi tampak mandibula di RS PKU muhammadiyah Gombong dengan kesan tak tampak gambaran fraktur atau sutura diastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi.

Terapi obat yang didapatkan klien Tn.S adalah citicolin 2 x 250 mg/iv, cefotaxim 2 x 1 g/iv, vomceran 2 x 2 mg/iv, torasik 3 x 1 mg/iv, tremenza 2 x 4,25  mg/oral, mertigo 3 x 6 mg/oral.

  1. Analisa Data

Berdasarkan data diatas diperoleh hasil pengkajian yang mengarah pada masalah yang dihadapi klien :

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:45 WIB klien mengatakan pusing berputar dan nyeri di tengkuk kepala dan nyeri di bagian leher, nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, Data Objektif : klien tampak menahan nyeri, terdapat luka jahit pada pelipis mata dan dagu sebanyak 7 jahitan , berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 110/70 mmHg, N : 76 x/m , sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan yang Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:50 WIB klien mengatakan klien merasa sulit dalam bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, Data Objektif : terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2 lpm, terlihat sulit dalam bernafas dan bernafas menggunakan mulut, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan yaitu Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 11:55 WIB klien mengatakan klien belum mandi atau diseka dan gosok gigi sejak 3 hari yang lalu, klien belum ganti baju sejak 3 hari yang lalu dan dalam mengenakan pakaian dan untuk kebutuhan toileting klien dibantu oleh keluarganya, klien hanya tiduran di tempat tidur saja, Data Objektif : rambut klien tampak kotor, gigi klien tampak kotor, kuku terlihat, kotorbaju klien tampak kucel, nafas klien bau. ADL dibantu oleh keluarga, klien tampak hanya tiduran di tempat tidur, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan yaitu defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik.

Data Subjektif : pada tanggal 17 juli 2012 pukul 12:10 WIB keluarga klien mengatakan di pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki, Data Objektif : terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra, sehingga dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan yaitu  kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik.

Prioritas diagnosa keprawatan :

  1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik
  2. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.
  3. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik.
  4. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas fisik.
  5. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
    1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik: post traumatik.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil, Klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan, klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan, klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.

Rencana keperawatani : Minta klien untuk menilai nyeri pada skala 0 sampai 10, lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Intensitas keparahan nyeri dan faktor pencetusnya, ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri sesuai dengan kenyamanan klien, dukung adanya penggunaan agen farmakologi untuk megurangi tingkat nyeri.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 17 juli 2012 adalah pada pukul 11:30 WIB memonitor tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 16x/m, N : 76x/m, S : 36,4ºC, mengkaji keadaan umum klien dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum baik, mengkaji nyeri dengan hasil klien masih merasakan nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, mengajarkan klien teknik nafas dalam, pada pukul 13:00 WIB penulis memberikan terapi obat torasik 1mg/iv, pada pukul 17:00 WIB memberikan terapi obat terapi obat mertigo 6 mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 18 juli 2012 adalah pada pukul 07:00 WIB memonitor tanda-tanda vital : TD 110/80 mmHg, RR : 15 x/m, N : 84 x/m, S : 36ºC, mengkaji keadaan umum klien dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum baik, mengkaji nyeri dengan hasil klien masih merasakan nyeri, nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 5 dari retang nyeri 0-10, pada pukul 07:20 WIB, mengajarkan klien teknik nafas dalam, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat terapi obat torasik 1mg/iv dan obat mertigo 6mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 jui 2012 pukul 07:00 memonitor tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, RR : 17 x/m, N : 80 x/m, S : 36,2ºC, mengkaji keadaan umum klien dengan hasil kesadaran compos mentis dan keadaan umum baik, mengkaji nyeri dengan hasil nyeri masih, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, pada pukul 10:00 WIB mengajarkan klien teknik distraksi relaksasi, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat terapi obat torasik 1mg/iv.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 4 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 5 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi dan nyeri terasai berkurang, nyeri skala 3 dari rentang nyeri 0-10, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat memperagakan teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital.

  1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan., menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal, mempunyai jalan nafas yang paten.

Rencana Tindakan keperawatan yang akan dilakukan, Pantau status oksigen pasien ( kedalaman, frekuensi dan kecepatan nafas ), informasikan kepada klien dan keluarga teknik nafas dalam untuk meningkatkan pola penafasan, berikan  tambahan sesuai kebutuhan, posisikan pasien sesuai tingkat kenyamanan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil terlihat terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2 lpm, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan klien merasa sulit dalam bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, dengan hasil klien mengatakan hidung masih mampet masih terasa sulit untuk bernafas, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25  mg/oral. Pada pukul 16:00 WIB melatih teknik nafas dalam..

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 07:00 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien terlihat menggunakan alat bantu pernafasan binasal kanul 2 lpm m, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan hidung masih mampet masih terasa sulit untuk bernafas, RR ; 16 x/m, suara paru ronchi dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25  mg/oral.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 07:00 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien terlihat sudah tidak menggunakan alat bantu pernafasan, mengkaji status respiratori dengan hasil klien mengatakan hidung masih sedikit mampet dan tidak begitu sulit untuk bernafas, RR ; 18 x/m, suara paru ronchi, pada pukul 13:00 WIB memberikan terapi obat tremenza 2 x 4,25  mg/oral.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan hidung sudah tidak begitu bumpet dan sudah dapat bernafas dengan nyaman menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, klien terlihat lebih rileks dalam bernafas, tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

  1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek b.d faktor mekanik.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan luka robek dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal, menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik

Rencana tindakan yang akan dilakukan : Lakukan perawatan luka secara rutin, inspeksi luka setiap hari, kaji dan dokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka,dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik. ajarkan kepada klien dan keluarga tentang cara perawatan luka.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji keadaan umum dengan hasil keluarga klien mengatakan terdapat luka di pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki. Terlihat terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra, pada pukul 17:00 WIB memberikan terapi obat cefotaxim 1 g/iv.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 09:00 WIB. mengkaji keadaan luka dengan hasil : luka kotor, luka lecet ditangan dan kaki terlihat kering, tidak terdapat pes pada luka jahit, melakukan tindakan perawatan luka,  diskusi dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka setelah klien keluar dari Rumah Sakit.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 10:00 WIB. mengkaji keadaan luka dengan hasil : luka lecet ditangan dan kaki terlihat kering, tampak kemerahan pada area luka jahit, tidak terdapat pes pada luka jahit, melakukan tindakan perawatan luka, mendiskusikan kembali dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka dirumah.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : keluarga klien mengatakan terdapat luka di pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki, Objektif : Terlihat terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra, luka kotor, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, lakukan perawatan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, keluarga terlihat kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

  1. Defisit perawatan diri total b.d hambatan mobilitas fisik.

Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam diharapkan masalah Defisit perawatn diri dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien akan menerima bantuan perawatan dari orang lain, klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri, klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.

Rencana Tindakan keperawatan yang akan dilakukan, Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktifitas, libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hygiene dan aktifitas sehari hari klien, kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari, anjurkan dan motivasi klien untuk menerima bantuan dari orang lain, ajarkan kepada klien dan keluarga akan penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut, fasilitasi keperluan pemenuhan hygiene personal  klien, kaji kebutuhan klien akan bantuan pelayanan kesehatan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 adalah pukul 11:30 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien mengatakan klien belum mandi atau diseka dan gosok gigi sejak 3 hari yang lalu, klien belum ganti baju sejak 3 hari yang lalu dan dalam mengenakan pakaian dan untuk kebutuhan toileting klien dibantu oleh keluarganya, klien hanya tiduran di tempat tidur saja, rambut klien tampak kotor, gigi klien tampak kotor, kuku terlihat, kotor baju klien tampak kucel, nafas klien bau. ADL dibantu oleh keluarga, klien tampak hanya tiduran di tempat tidur, memotifasi keluarga klien untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL, memotifasi klien untuk mau menerima bantuan perawatan dari pemberi perawatan.

Tindakan yang sudah dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 adalah pukul 11:00 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil rambut klien tampak kotor, gigi klien tampak kotor, kuku terlihat, kotor baju klien tampak kucel, nafas klien bau, keluarga klien mengatakan klien belum diseka dan belum mengganti pakaian, keluarga mengatakan klien sudah disuapi makn dan habis setengah porsi makan yang disediakan oleh RS. Memotifasi dan menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi klien untuk manerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal.

Tindakan yang Penulis sudah lakukan pada tanggal 19 juli 2012 adalah pukul 09:00 WIB. mengkaji keadaan umum klien dengan hasil klien tampak lebih segar dan bersih, baju klien tampak bersih, nafas klien bau, klien keluarga, klien mengatakan klien sudah diseka dan sudah mengganti pakaian, tetapi klien belum gosok gigi dan keramas, keluarga mengatakan klien sudah disuapi makn dan habis setengah porsi makan yang disediakan oleh RS, Memotifasi dan menganjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, memotifasi kembali kepada klien untuk manerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal, membantu keluaraga untuk memodifikasi pemenuhan kebutuan hygiene personal kebersihan gigi dengan membersihkan gigi dan mulut menggunakan kapas dan air hangat.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 juli 2012 pukul 19:30 WIB Data subjektif : keluarga klien mengatakan tadi sore klien belum diseka karena keluarganya pulang kerumah, keluarga mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal dan klien mengatakan akan meminta tolong kepada keluarganya untuk menseka dirinya dan meminta kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal, Objektif : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan aktifaitas sehari hari, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong kepada keluarganya untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal dan dalam kebutuhan aktifitas sehari hari, lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : keluarga klien mengatakan akan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal dan klien mengatakan akan meminta tolong kepada keluarganya untuk menseka dirinya dan meminta kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal, Objektif : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan aktifaitas sehari hari, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong kepada keluarganya untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal dan dalam kebutuhan aktifitas sehari hari, lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : keluarga klien mengatakan klien sudah diseka dan sudah mengganti pakaian, tetapi klien belum gosok gigi dan keramas, keluraga mengatakan akan memodifikasi pemenuhan kebutuhan hygiene mulut klien dengan menggunakan kapas dan air hangat, keluarga klien juga mengatakan akan membantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari klien ,Objektif : klien dan keluarga tampak antusias, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, anjurkan kembali kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygiene personal, menganjurkan kembali kepada klien untuk meminta tolong kepada keluarganya untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuha hygiene personal, lanjutkan intervensi.

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan memberikan uraian tentang Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan gangguan sistem persyarafan : cedera kepala ringan, pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan itu mucul, mengapa masalah tersebut bisa terjadi, akibat jika masalah tersebut tidak segera diatasi, dasar pemikiran dalam mengatasi masalah dan hasil perkembangan yang dicapai setelah dilakukan asuhan keperawatan, berikut adalah masalah yang  muncul menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan.

  1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik

Nyeri akut adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (international association for the study of paiba in),  dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan (Wilkinson,J, 2007).

Nyeri akut adalah Nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual atau potensial dan menunjukan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan atau berat yang dapat di antisipasi durasi nyeri kurang dari enam bulan. (Nanda, 2006).

Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya : nyeri, ketidaknyamanan, mual berkeringat pada malam hari, kram otot, gatal pada kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas), melaporkan wajah topeng (nyeri), gerakan menghindar nyeri, perilaku menjaga atau melindungi, berfokus pada diri sendiri, dan faktor yang menghubungkan dengan agen cedera fisik (Wilkinson,J, 2007).

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan nyeri Pada tengkuk kepala dan nyeri di bagian leher, nyeri timbul saat klien berusaha untuk duduk dan hilang saat klien berbaring tanpa melakukan aktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar ke kepala, nyeri kurang lebih selama 5 menit, nyeri skala 6 dari rentang nyeri 0-10, Data Objektif : klien tampak menahan nyeri, terdapat luka jahit pada pelipis mata dan dagu sebanyak 7 jahitan , berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan.

Diagnosa ini penulis prioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan menimbulkan tanda-tanda seperti : perubahan respon otonom, gangguan tidur, tingkah laku ekspresif, perubahan nafsu makan (Nanda, 2005).

Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka nyeri akan berlangsung terus menerus dan ditandai spasme yang mengakibatkan otot–otot sekitar tegang, mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa dilakukan serta dapat menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi ( Mustagfir,2000 ).

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

  1. Mengkaji lokasi dan karakteristik Nyeri, menurut Broker (2008), mengkaji karakteristik nyeri meliputi PQRST yaitu suatu tindakan dimana seorang klien ditanya mengenai faktor yang memperberat nyeri (P: Provokatif), faktor yang memperingan nyeri (P: Paliatif), kualitas nyeri (Q: Qualitatif), lokasi nyeri (R: Region), skala nyeri (S: Skala), waktu timbul nyeri (T: Time), Rasionalnya untuk membantu menentukan pilihan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terhadap terapi. Kekuatannya bisa memantau lokasi, karakteristik, skala, tingkat nyeri yang dirasakan. Kelemahannya nyeri dirasakan subyektif sehingga ketidaksamaan persepsi.
  2. Mengajarkan distraksi relaksasi, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengajarkan distraksi relaksasi yaitu memberikan rasa nyaman kepada klien yang mengalami rasa nyeri dengan membimbing klien untuk melakukan distraksi relaksasi. Selain itu juga akan menurunkan ketegangan otot dalam menimbulkan perasaan aman dan nyaman. rasionalnya untuk memfokuskan perhatian klien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat menyusun rencana tindakan yang tepat. Kelemahannya adalah hasil pengkajian belum tentu akurat dan respon nyeri tiap individu berbeda- beda.
  3. Mengukur  tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil, rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien, Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbeda-beda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan nyeri masih sering muncul, nyeri bertambah saat klien melakukan aktifitas duduk, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri skala 5 dari rentang nyeri 0-10 dan nyeri sedikit berkurang setelah klien melakukan tarikan nafas dalam, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat menahan nyeri saat nyeri muncul, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, mengajarkan teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan distraksi relaksasi dan nyeri terasai berkurang, nyeri skala 3 dari rentang nyeri 0-10, Objektif : klien terlihat lebih rileks pada saat dikaji dan klien terlihat memperagakan teknik distraksi relaksasi , Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, ajarkan kembali teknik distraksi relaksasi, monitor tanda-tanda vital, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien mampu melaporkan nyeri kepada penyedia perawatan, klien akan mampu menunjukan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan, klien mampu menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesik secara tepat.

  1. Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas.

Ketidakefektian pembersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih (Wilkinson,J, 2007).

Batasan karakteristik, Subjeksif : dipsneu , Objektif : adanya suara nafas tambahan , terjadi perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan, batuk tidak ada atau tidak efektif, sianosis, kesulitan untuk bersuara, penurunan bunyi nafas, ortopnea, kegelisahan, sputum, mata terbelalak (Wilkinson,J, 2007).

Alasan  diagnosa ini ditegakan adalah karena klien mengatakan klien merasa sulit dalam bernafas karena hidung mampet, nafas lebih sering menggunakan mulut, Data Objektif : terpasang alat bantu pernafasan kanul binasal 2 lpm, terlihat sulit dalam bernafas dan bernafas menggunakan mulut, RR : 16 x/m, suara paru ronchi , dan terdengar suara ngorok pada saat inspirasi.

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

  1. Mengkaji keadaan umum klien, tindakan ini dilakukan untuk mengetahui penyebab tidak efektifnya pembersihan jalan nafas klien dan untuk mengetahui kondisi secara umum klien (Wilkinson,J, 2007), kekuatan : kondisi respiratori klien secara umum dapat terpantau, kelemahan : perawat tidak dapat menunggu pasien selama 24 jam.
  2. Mengkaji status pernafasan klien, hal ini dilakukan untuk mengetahui kepatenan jalan nafas klien dan kondisi respiratori secara spesifik mengenai hambatan (Wilkinson,J, 2007), kedalaman, frekuensi , dan suara nafas, kekuatan : dapat meningkatkan status pernfasan klien, kelemahan : butuh pengkajian secar spesifik.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan hidung masih terasa bumpet dan masih sulit dalam bernafas, dalam bernafas lebih sering menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, terdengar suara ngorok saat klien melakukan inspirasi, klien terlihat sulit dalam bernafas Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan hidung sudah tidak begitu bumpet dan sudah dapat bernafas dengan nyaman menggunakan hidung, Objektif : suara paru ronchi, klien terlihat lebih rileks dalam bernafas, tidak terpasang alat bantu pernafasan, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor status respiratori , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien menunjukan pernafasan yang optimal pada saat terpasang alat bantu pernafasan., menunjukan kecepatan dan irama respirasi dalam rentang batas normal, mempunyai jalan nafas yang paten.

  1. Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik.

Kerusakan Integritas kulit adalah suatu kondisi seseorang individu yang mengalami perubahan dermis atau epidermis (Wilkinson,J, 2007).

Kerusakan integritas kulit adalah adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami atau berisiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis ( carpenito, 2001).

Batasan karakteristik , gangguan pada permukaan kulit ( epidermis ) kerusakan pada lapisan kulit ( dermis ), invasi dari struktur tubuh. Faktor yang berhubungan eksternal ( lingkungan ) : zat kimia, kelembapan, hipertermi, faktor mekanik ( misalnya : terpotong, terkena tekanan dan akibat restrein) , pengobatan imobilisasi, radiasi, dan faktor yang berhubungan internal (stomatik) : perubahan sirkulasi, perubahan turgor kulit (elastisitas), perubahan status cairan, perubahan status  metabolik, perubahan status nutrisi (misalnya : obesitas, kekurusan), perubahan pigmentasi, perubahan sensasi, faktor perkembangan,usia yang ekstrim, defisit kekebalan tubuh, penonjolan tulang.

Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data keluarga klien mengatakan di pelipis mata dan dagu klien terdapat luka jahitan dan terdapat luka lecet di tangan serta kaki, Data Objektif : terdapat luka jahitan pada mental protruberance dextra dan supra orbital dextra, luka lecet pada region pattela dextra- sinistra, daerah kulit folar aspek of hand sinistra dan luka robek di sternocleido mastoid sinistra,

Adapun tindakan yang penulis lakukan adalah :

  1. Mengkaji keadaan luka, tindakan ini dilakukan untuk menginspeksi luka dan mendokumentasikan tentang karateristik luka, bau luka, ada atau tidaknya eksudat, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka dan ada atau tidaknya jaringan nekrotik (Wilkinson,J, 2007), kekuatan : kondisi umum klien dapat terpantau, kelemahan : klien akan merasa bosan dan malu apabila lukanya selalu dilihat.
  2. Melakukan tindakan perawatan luka, tindakan ini dilakukan agar luka tetap dalam keadaan bersih dan steril sehingga luka tidak menyebabkan kerusakan kulit lebih parah, Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal, menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik (Wilkinson,J., 2007), kekuatan : luka bersih , terhindar dari infeksi, kelemahan : kebersihan kulit klien kurang terjaga.
  3. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka setelah klien keluar dari Rumah Sakit, tindakan ini dilakukan agar klien dan keluarga mengetahui tentang cara perawatan luka (Nanda, 2005), kekuatan : keluarga mengetahui cara perawatan luka, kelemahan : akan menimbulkan penyembuhan luka yang lama apabila tidak dilakukan perawatan luka dengan baik

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, keluarga terlihat kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu Pasien dan keluarga akan menunjukan perawatan kulit yang optimal, menunjukan penyembuhan luka yang baik ditandai dengan pembentukan nekrosis dan pengelupasan jaringan nekrotik.

  1. Defisit perawatan diri : total  b.d hambatan mobilitas fisik.

Suatu hambatan kemampuan untuk memenuhi atau mencukupi aktivitas makan, toileting, berpakaian, mandi (Wilkinson,J.M, 2007).

Batasan karakteristiknya adalah ketidak mampuan untuk: menyuap makanan dari piring kemulut, mengunyah makanan, menyalesaikan makanan, meletakkan makanan ke piring, memegang alat makan, mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat, mengingesti makanan yang cukup, membuka wadah, mengambil cangkir atau gelas, menyiapkan makanan untuk diingesti, ketidakmampuan untuk melekukan kegiatan eliminasi atau ke kamar kecil, ketidakmampuan untuk melepas atau mengenakan pakaian, ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari toilet atau kamar kecil, ketidakmampuan untuk membersihkan diri sehabis eliminasi, ketidakmampuan untuk menyiram toilet, ketidakmampuan membersihkan tubuh dan anggota tubuh (Wilkinson,J, 2007).

Diagnosa ini ditegakan karena pasien mengalami ketidakmampuan melakukan toileting, aktifitas mandi, aktifitas mengganti pakaian, semua aktifitas pasien masih dibantu oleh keluarga.

Adapun tindakan yang sudah dilakukan oleh penulis adalah

  1. mengkaji keadaan umum klien, hal ini dilakukan untuk mengetahui keadaan secara umum klien mulai dari kebutuhan hygiene , bantuan perawatan makan, toileting dan mandi, kekuatan : dapat memenuhi kebutuhan hygiene personal dan kebutuhan aktiitas sehari-hari (Wilkinson,J.M, 2007), kelamahan : klien akan merasa bosan jika selalu ditanya terus .
  2. Memotifasi dan menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan hygienenya, hal ini dilakukan agar keluarga mampu dan mau membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygiene personal dan aktifitas sehari-hari (Wilkinson,J., 2007), kekuatan : keluarga adalah orang terdekat klien, kelemahan : keluarga tidak selalu ada bersama klien .
  3. memotifasi klien untuk manerima bantuan perawatan dalam pemenuhan kebutuhan hygiene personal, hal ini dilakukan agar klien mau untuk menerima bantuan perawatan dari pemberi perawatan (Wilkinson,J.M, 2007), kekuatan : dapat mempermudah pemberi perawatan dalam memberikan perawatan, kelemahan : klien akan merasa bosan bila selalu diatur.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, Asesment : masalah belum teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 19 juli 2012 pukul 13:30 WIB Data subjektif : klien mengatakan area luka terasa lebih nyaman dan terlihat bersih, keluarga mengatakan akan menerapkan tentang cara perawatan luka seperti yang sudah didiskusikan, Objektif : luka terlihat bersih, tidak terdapat pes pada luka,  luka tampak kemerahan, keluarga terlihat kooperatif, Asesment : masalah teratasi, Planing : monitor keadaan umum, monitor keadaan luka , lanjutkan intervensi, hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien akan menerima bantuan perawatan dari orang lain, klien mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene dan perawatan diri, klien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.

BAB V

PENUTUP

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan gangguan system Persyarafan : Cedera Kepala Ringan yang dilakukan penulis selama 3 hari, penulis banyak menemukan hal-hal yang bermanfaat dan menumbuhkan wawasan bagi penulis untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Maka sebagai langkah terakhir dalam pembuatan laporan akhir ini, penulis memberikan kesimpulan berdasarkan tujuan yang telah ditulis pada BAB I dan saran yang kiranya dapat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan.

  1. Kesimpulan
  2. Dari pengertian yang sudah dipaparkan pada BAB I dapat disimpulkan bahwa cedera kepala ringan adalah Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.
  3. Penulis dalam melakukan pengkajian dilakukan melalui wawancara kepada pasien dan keluarga, membaca buku status pasien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada pasien, serta mencari informasi tentang pasien kepada para perawat Ruang Inayah, sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan keadaan pasien dan dapat mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan.
    1. Dari hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis pada kasus Tn.S dengan cedera kepala ringan didapatkan masalah keperawatan yaitu :.Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatic, Ketidakefektian pembersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, Kerusakan integritas kulit : luka lecet dan robek b.d faktor mekanik, Defisit perawatan diri b.d hambatan mobilitas.
    2. Dari hasil analisa data yang didapatkan dari hasil pengkajian oleh penulis pada kasus Tn.S dengan cedera kepala ringan penyusun sudah merencanakan beberapa rencana tindakan keperawatan.
    3. Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada klien penulis berusaha membina hubungan baik dengan komunikasi teraupetik dengan keluarga pasien sehingga lebih memudahkan dalam pelaksanaan rencana tindakan.
    4. Langkah terakhir berupa evaluasi tindakan yang dilakukan secara optimal. evaluasi dilakukan oleh penulis pada tanggal 18&19 juli 2012 dari evaluasi ke 4 masalah keperawatan yang didapatkan oleh penulis, semua masalah keperawatan sudah teratasi sesuai dengan criteria hasil masing-masing masalah keperawatan. penulis tetap melakukan pendelegasian asuhan keperawatan pada Tn.S kepada perawat ruangan untuk melakukan tindakan keperawatan selanjutnya agar pelayanan keperawatan untuk dapat didapatkan lebih optimal.
    5. Saran

Sehubungan dengan masalah-masalah yang ditemukan selama pemberian asuhan keperawatan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan agar lebih baik lagi, penulis memberikan saran sebagai berikut :

  1. Dalam melakukan pengumpulan data atau pengkajian kepada klien sebaiknya dilakukan secara menyeluruh dan lenkap, agar dalam penusunan diagnose menyeluruh tidak hanya didasarkan pada penyakit saja tetapi juga pada kebutuhan dasar manusianya.
  2. Sebaiknya dalam pemberian asuhan keperawatan seluruh diagnose harus diatasi, tidak hanya mengatasi masalah yang actual saja tetapi masalah potensial atau diagnose prioaritas yang lain harus diatasi.
  3. Dalam proses asuhan keperawatan saat melaksanakan implementasi keperawatan sebaiknya klien dan keluarga diberitahu maksud dan tujuan dari tindakan agar klien dan keluarga tidak bertanya-tanya.
  4. Dalam penulisan dokumentasi keperawatan terutama pada lembar perkembangan diharapkan evaluasi ditulis sesuai dengan respon pasien saat tindakan agar pembaca lebih mudah mengerti dalam memahami perkembangan klien
  5. Rencana keperawatan yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan diharapkan untuk didelegasikan kepeda perawatan yang lain pada saat pre dan post confren.
  6. Tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien diharapkan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.
  7. Intervensi keperwatan sebaiknya disesuikan dengan masalah yang muncul pada klien sehingga dalam menjalankan tindakan keperawatan perawatan tidak bingung.

DAFTAR PUSTAKA

Arif .,(2000). Cedera Kepala Ringan,

http://www.ebdosama.blogspot.com/accessed 15 maret 2009

Assosiasi Institusi Pendidikan Keperawatan jawa tengah. (2006). Standar

Prosedur Operasional Keperawatan. Surakarta : AIP DII Keperawatan

Jawa Tengah.

Bekkelund & Salvesen.(2002).Prevelance Of Head Trauma In Patient With Difult

Head Ache : The North Norway Head Ache Study Departemen of Neurology Tromso University Hospital.

Brooker.(2008),Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC

Carpenito. L.J., (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa

Ester M, EGC Jakarta.

Corwin, E.J., (2000). Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U , Pandit EGC ,Jakarta

Dongoes , M.E. Moorhourse, M.F ; Geissler, A. C,. (2000). Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3 , Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati, EGC, Jakarta.

Gustiawan (2010). Patofisiologi cedera kepala ringan

 http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Lenaerts and Couch., (2004). Post Traumatic Head Ache, Curent Treatmen option

in Neurology edisi 6. University of Amerika

Mansjoer, A. Dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aescculapius,

Jakarta

Mustagfir.,(2000). http//digilip.unimus.com/=638.accessed 13 juni 2008.

NANDA., (2005-2006), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, Alih Bahasa

Budi Santosa, Prima Medika, NANDA

Oshinsky., (2009). Paint Remapping In Migraine : A Novel Characteristic

Following , American Head Ache Society

Rahayu, U, S.Kp.M.Kep. dkk (2010). LA Penelitian Pegaruh Guide Imagery

Relaxation Terhadap Nyeri Kepala Pada Pasien Cedera Kepala Ringan.

pustaka.unpad.ac.id/wp…/pengaruh_guide_imagery_relaxation.pdf

Shell & Faizi. ( 2002), Asuhan Keperawatan Pada Nn.S Dengan Cedera Kepala

Ringan Dibangsal Flamboyan Rsud Pandan Arang Boyolali

htp://www.jurnalskripsi.net/pdf/cedera-kepala acessed11 maret 2006

Smeltzer, S.C, & Bare, B.G., ( 2002). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume

2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y,dkk, EGC, Jakarta

Tarwoto.( 2007). Patofisiologi cedera kepala ringan

 http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Wahjopramono.(2005). Patofisiologi cedera kepala ringan

 http://ml.scribd.com/doc/58939642/jurnalacessed 26 juli 2010

Welker et al., (2005). Head Ache After Muderat and Severe Traumatic Brain

Injury Alongtudinal Analysis . Archaphys Med Rehabilitation, 86 1793-1800

Wilkinson,J.M., (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC Jakarta

About these ads